Dieser Artikel erläutert die rechtlichen Rahmenbedingungen der Beurteilung der Arbeits(un)fähigkeit und stellt praxisbewährte Instrumente vor. Anlass dazu gibt die Motion 26.3002 «Massnahmen gegen Gefälligkeits- und mangelhafte Arztzeugnisse zulasten von Arbeitgebern und Sozialversicherungen», die unter anderem eine Lockerung der ärztlichen Schweigepflicht gegenüber Arbeitgebenden und Sozialhilfebehörden fordert [1].
Die Beurteilung der Arbeits(un)fähigkeit erfolgt im Spannungsfeld zwischen Medizin und Recht. Ärztinnen und Ärzte beurteilen dabei einen juristisch geprägten Begriff aus medizinischer Perspektive. Angesichts der seit 2010 gestiegenen gesundheitsbedingten Abwesenheiten [2] kommt Arztzeugnissen als Beweismittel im Arbeits- und Versicherungsrecht besondere Bedeutung zu – sowohl im arbeitsrechtlichen Kontext, zum Beispiel für die Lohnfortzahlungspflicht, als auch im Sozial- und Privatversicherungsrecht, zum Beispiel bei Taggeldleistungen. Sie dienen Arbeitnehmenden als Nachweis der krankheits- oder unfallbedingten Arbeitsunfähigkeit und als Grundlage für die sachgerechte Planung der Rückkehr an den Arbeitsplatz.
Kein gesetzgeberischer Handlungsbedarf
Mit der Motion 26.3002 wird der Bundesrat beauftragt, «alle geeigneten Massnahmen zu ergreifen, um die mit ärztlichen Gefälligkeitszeugnissen verbundene Betrugspraxis, aber auch fahrlässig erstellte, unrichtige, mangelhafte Arztzeugnisse wirksam zu bekämpfen, mit dem Ziel, ungerechtfertigte Belastungen für Arbeitgeber und Sozialversicherungen zu reduzieren sowie eine rasche Wiedereingliederung in den Arbeitsprozess voranzutreiben». Zudem fordert sie eine begrenzte Lockerung der ärztlichen Schweigepflicht für arbeitsplatzbezogene Angaben, die für Arbeitsplatzanpassungen oder die Wiedereingliederung erforderlich sind. Diagnosen und Krankengeschichten sollten davon nicht betroffen sein.
Der Bundesrat beantragt die Ablehnung der Motion mit Verweis auf seinen Bericht zum Postulat 22.3196 «Welche Massnahmen gegen Gefälligkeitszeugnisse von Ärztinnen und Ärzten?». Er sieht keinen gesetzgeberischen Handlungsbedarf: Das geltende Recht biete bereits ausreichende Möglichkeiten, um gegen falsche Arztzeugnisse vorzugehen und Gefällig- keitszeugnisse zu sanktionieren. «Die Schaffung weiterer rechtlicher Vorgaben oder sonstiger Regelungen dürfte gegenüber dem Status Quo keinen Mehrwert bringen.» Denkbar seien Sensibilisierungsmassnahmen für Arbeitgebende und Ärzteschaft, deren Umsetzung liege jedoch nicht in der Kompetenz des Bundes.
Weiter nennt der Bundesrat das von Compasso entwickelte reWork-Profil [3] sowie die sozialversicherungsrechtliche Mitwirkungspflicht der versicherten Person – wie die Ermächtigung von Ärztinnen und Ärzte, die für die Abklärung des Leistungsanspruchs erforderlichen Auskünfte und Unterlagen zu erteilen.
Arbeitsunfähigkeit: rechtlicher Begriff, ärztliche Beurteilung
Arztzeugnisse beruhen auf der ärztlichen Beurteilung der gesundheitlich bedingten Arbeitsunfähigkeit. Im Sozialversicherungsrecht ist der Begriff in Art. 6 ATSG geregelt: «Arbeitsunfähigkeit ist die durch eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit bedingte, volle oder teilweise Unfähig- keit, im bisherigen Beruf oder Aufgaben- bereich zumutbare Arbeit zu leisten. Bei langer Dauer wird auch die zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich berücksichtigt.» [4].
Im Privatversicherungsrecht ergibt sich der Begriff der Arbeitsunfähigkeit aus den jeweiligen allgemeinen Versicherungsbedingungen. Zu empfehlen ist, diese beim Auftraggeber einzuholen, um die Definition der Arbeitsunfähigkeit und die damit vorgegebenen Angaben zu prüfen. Vor der Ausstellung eines Arztzeugnisses sind Auftrag, Rechtsgebiet und da- tenschutzrechtliche Grundlage zu klären:
Praxisbewährte Instrumente
Die «Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit» (ICF) wurde 2015 vom Bundesgericht als Basis für die Arbeitsfähigkeitsbeurteilung von somatoformen und vergleichbaren psychosomatischen Störungen erwähnt (BGE 141 V 281) und später auf sämtliche psychische Störungen ausgedehnt. Dabei sind drei wesentliche Ebenen relevant: Aktivität (Leistungsfähigkeit/Belastbarkeit), Umweltfaktoren (Arbeitsanforderungen) sowie Partizipation (Vergleich Anforderungen/Belastbarkeit). Die Diagnose steht nicht im Vordergrund, beeinflusst aber die Prognose. Häufig wird Arbeitsfähigkeit als «alles oder nichts» ausgewiesen. Das reWork-Profil [3] ermöglicht eine differenziertere Beurteilung der Ressourcen von Patientinnen und Patienten mit längerer teilweiser Arbeitsunfähigkeit und bestehendem Arbeitsplatz. Anhand eines vom Arbeitgebenden erstellten Anforderungsprofils beurteilt die Ärztin bzw. der Arzt, welche Tätigkeiten möglich, teilweise möglich und/oder nicht möglich sind. Zusammen mit dem SIM-Arbeitsfähigkeitszeugnis [6, 7] unterstützt dies die Teilarbeitsfähigkeit, eine abgestufte Wiedereingliederung und die Kommunikation zwischen Arbeitgebenden, Arbeitnehmer/Arbeitnehmerin und der Ärzteschaft. Auftraggeber sind Arbeitgebende, die auch den Aufwand vergüten.
Gefälligkeitszeugnisse sanktionierbar
«Von einem Gefälligkeitszeugnis ist dann die Rede, wenn eine Ärztin bzw. ein Arzt ihren Patienten eine Arbeitsunfähigkeit bescheinigen, obschon sie oder er weiss, dass diese Arbeitsunfähigkeit nicht oder nicht im bescheinigten Umfang besteht.» [8]. Im Jahre 2008 bestätigte das Bundesgericht die Verurteilung eines Arztes wegen eines falsch ausgestellten ärztlichen Zeugnisses und präzisierte: «Das Zeugnis ist unwahr, wenn es ein unzutreffendes Bild vom Gesundheitszustand des Menschen vermittelt, was auch der Fall ist, wenn wesentliche Umstände ver schwiegen werden.» [9]. Dies gilt auch, wenn die Prozentangaben der Teilarbeitsfähigkeit auf Druck des Arbeitgebenden angepasst werden, weil im Betrieb kein entsprechender Arbeitsplatz zur Verfügung steht.
Strafrechtlich kann das vorsätzliche Ausstellen eines «unwahren ärztlichen Zeugnisses» im Sinn von Art. 318 StGB mit Freiheitsstrafe bis zu drei Jahren oder Geldstrafe geahndet werden. Bei einer dafür geforderten, angenommenen oder versprochenen Belohnung drohen bis zu fünf Jahre Freiheitsstrafe oder Geldstrafe.
Für FMH-Mitglieder gilt zudem die FMH-Standesordnung. Gemäss Art. 34 sind ärztliche Zeugnisse, Berichte und Gutachten Urkunden und mit aller Sorgfalt nach bestem Wissen auszustellen. Gefälligkeitszeugnisse können nach Art. 47 sanktioniert werden, etwa mit Verweis, Busse oder Ausschluss aus der FMH.
Das Medizinalberufegesetz (MedBG) sieht Disziplinarmassnahmen vor. Das sorgfältige Ausstellen ärztlicher Zeugnisse gehört zur ärztlichen Berufspflicht nach Art. 40 Bst. a. Gegen Berufspflichtverletzungen kann die kantonale Gesundheitsbehörde disziplinarisch vorgehen (Art. 43).
Geltendes Recht ausreichend
Das geltende Recht ermöglicht es, Gefälligkeitszeugnissen entgegenzuwirken und sie zu sanktionieren. Zudem stehen valide Instrumente zur differenzierten Beurteilung der Arbeits(un)fähigkeit zur Verfügung. Eine arbeitsplatzbezogene Lockerung der ärztlichen Schweigepflicht – wie von der Motion 26.3002 verlangt – ist abzulehnen: Sie würde nicht nur das therapeutische Vertrauensverhältnis erheblich belasten, sondern widerspräche auch der bundesgerichtlichen Rechtsprechung, die der ärztlichen Schweigepflicht konstant einen hohen Stellenwert einräumt.
Keine Lockerung der ärztlichen Schweigepflicht
Für viele Jahre meiner Tätigkeit waren Bescheinigungen der Arbeitsunfähigkeit unbestrittener und selbstverständlicher Teil meiner täglichen Arbeit als Ärztin. Im Verlauf der letzten Jahrzehnte änderten sich nicht nur die Erwartungen, sondern auch das Verhalten in der Arbeits- und Schulwelt. Schulverantwortliche begannen bereits für kurze Absenzen ab Kindergartenalter Zeugnisse zu verlangen. Die Krankentaggeldprämien für Arbeitgeber stiegen, weil deren Prämien im Privatversicherungsrecht VVG risikobasiert festgelegt werden. Verschiedene Faktoren mögen zur zunehmenden Krankheitslast beitragen: der hohe Individualisierungsgrad unserer Gesellschaft ebenso wie die steigenden psychiatrischen Erkrankungen oder die reduzierte Belastbarkeit Schwangerer in einer Zeit der anhaltenden Reizüberflutung. Mit dieser Entwicklung stieg in der Arztpraxis nicht nur der Ärger über die sinnbefreite Ausstellung von Zeugnissen bei Kurzabsenzen, sondern auch der Druck der Arbeitgebenden, mehr über die Gründe der Krankheitsabwesenheit zu erfahren. Dieser Druck ist bei den politischen Entscheidungsträgern angekommen und beinhaltet für uns Ärztinnen und Ärzte einige Gefahren. Dazu gehören nicht nur die steigende Administrationslast, sondern auch die undifferenzierte politische Forderung nach einer Lockerung der ärztlichen Schweigepflicht – Zeit für uns, die Urkunde «Arbeitsunfähigkeitszeugnis» aus ärztlicher und juristischer Perspektive einer vertieften Reflexion zu unterziehen.
