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Contrôle de l’économicité

Contrôle de l’économicité

L’évaluation de l’économicité des médecins installés repose sur les dispositions de la loi sur l’assurance-maladie (LAMal). L’art. 32, al. 1, LAMal énonce : « Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. » Cet article de loi s’applique en particulier aux médecins qui fournissent des prestations médicales à la charge des assurances sociales fédérales (LAMal, LAA, LAI et LAM).

L’art. 56 Caractère économique des prestations, al. 1 et 2, LAMal énonce : « Le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement. La rémunération des prestations qui dépassent cette limite peut être refusée. Le fournisseur de prestations peut être tenu de restituer les sommes reçues à tort au sens de la présente loi. »

L’art. 56, al. 6, LAMal précise que les fournisseurs de prestations et les assureurs conviennent d’une méthode visant à contrôler le caractère économique des prestations.

Pour ce faire, la FMH a instauré un groupe de travail EAE (art. 32 LAMal Conditions ; EAE = efficacité, adéquation et économicité) à l’interne dans le but d’obtenir la mise en place de nouvelles bases permettant une évaluation correcte de l’économicité. Entité opérationnelle, ce groupe de travail (GT EAE) conduit les négociations avec santésuisse dans le but de développer les méthodes d’évaluation de l’économicité. Il existe par ailleurs un autre organisme interne largement soutenu (le sounding board) dans lequel on informe des travaux en cours sur l’économicité. Ses membres peuvent notamment soumettre au groupe de travail leurs questions et préoccupations concernant l’évolution et le traitement des problèmes en lien avec les évaluations de l’économicité.

Convention selon l’art. 56, al. 6, LAMal

Dans cette convention, les partenaires tarifaires (la FMH, santésuisse et curafutura) se sont mis d’accord pour que la méthode statistique de sélection soit une analyse de régression en deux étapes. Cette méthode repose sur les données de branche des assureurs (données et pool tarifaire de SASIS SA).

Il est par ailleurs convenu que la réalisation des contrôles de l’économicité selon l’art. 56 LAMal relève de la compétence des assureurs. En contrepartie, les assureurs s’engagent à ce que la méthode utilisée soit régulièrement améliorée en concertation avec la FMH et sur la base de données et/ou de faits nouveaux à disposition.

Méthode statistique de sélection

En vertu de cette convention selon l’art. 56, al. 6, LAMal, santésuisse, curafutura et la FMH ont mandaté ensemble la société Polynomics AG pour vérifier, valider et perfectionner la nouvelle méthode statistique de sélection visant à identifier les médecins avec des coûts « hors norme » dans le domaine de l’assurance sociale de la LAMal. La méthode adaptée par Polynomics AG est appliquée dès l’année calendaire 2019 (données concernant les traitements dispensés en 2017).

Pour l’évaluation de l’économicité, santésuisse, curafutura et la FMH n’ont explicitement inscrit dans cette convention que la méthode statistique de sélection. Cette méthode permet d’identifier les fournisseurs de prestations médicales faisant état de coûts hors norme au regard de certains paramètres (âge, sexe, lieu du traitement, Pharmaceutical Cost Groups, séjour hospitalier au cours de l’année précédente, franchise basse/élevée) et en comparaison à un groupe de référence.

Il est ensuite procédé à une évaluation spécifique du médecin concerné, indispensable pour détecter une éventuelle surmédicalisation. Ce n’est qu’après cette évaluation que santésuisse peut acter si un médecin fournit effectivement des prestations médicales de manière non économique ou pas.

Conclusion : les médecins statistiquement hors norme ne sont pas en soi des fournisseurs de prestations qui ne répondent pas au critère de l’économicité.

Prise de position de la FMH

Fin janvier 2020, l’Assemblée des délégués de la FMH a adopté la nouvelle position de la FMH sur la méthode statistique de sélection EAE des assureurs-maladie. Cette prise de position de la FMH met en relief les possibilités mais aussi les limites de la méthode statistique de sélection dans le cadre de l’évaluation de l’économicité et montre aussi le potentiel de développement de cette méthode, notamment par l’intégration de variables supplémentaires pour mieux quantifier la morbidité des patients (p. ex. avec les données de diagnostic) et par un affinement des groupes de référence grâce à des caractéristiques spécifiques à la discipline concernée.

Manuel d’évaluation de l’économicité

Le manuel d’évaluation de l’économicité est un ouvrage de référence et informe les médecins des contrôles de l’économicité réalisés par santésuisse.

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